一起事故，三种官方结论、一种民间结论，专家就是与众不同

2006年4月2*日1*：4*左右，中石化南化公司净化装置发生一起爆炸事故，造成4死1重伤的后果。对于这起事故的原因，竟然有三种官方版本，分别引用如下：

　　一、 中石化公司版本：

　　事故发生后，中石化公司组织事故调查专家组赶到现场，进行事故的调查和鉴定，得出了事故鉴定结论。中石化在二○○六年四月二十八日发内部明电，文号为“中国石化发电[2006]11号”对这起事故进行通报，原文摘要如下：（下文仅对文中人物姓名作修饰）

　　4月2*日上午，南化公司合成气部1*万吨/年合成氨装置净化系统1#电除尘器电气系统不正常，电控柜有电流无电压，随即将1#电除尘器进出口加水封并氮气置换。2*日上午，检维修部电修队到现场检修。8时**分，装置工段长李某、分析工丁某、电工王某一起到1#电除尘器作气体分析，CO+H2含量超标，不符合动火条件。在场的1电工提出可将电缆头和闷板拆下，放在平台吉印通行喷灯焊接。随即李某安排丁某对平台环境作气体分析，可燃气体浓度　　1*时4*分左右，电缆头回装就位，在使用喷灯作业时，1#电除尘器发生爆炸、顶盖飞出，现场*名人员受爆炸气浪冲击受伤，2人摔至地面，*人摔倒在附 台。其中何某（男，1**2年*月出生，电工）、曾某（男，1***年4月出生，电工技术员）、邓某某（男，1*68年10月出生，电工）、徐某（男，1*6*年11月出生，电工）抢救无效死亡。吴某某（男，1*62年12月出生，电工）仍在接受救治。

　　经初步分析，事故原因是有关人员严重违章作业，在系统不具备动火条件下，使用喷灯作业，导致爆炸事故发生。事故暴露出企业安全管理存在严重漏洞，安全制度形同虚设。用火过程中监护人不到位、安全措施不落实、审批用火作业许可证的有关人员不到现场检查确认就签署火票，数道关口都没有把住，导致了事故发生。事故原因还在进一步调查中。

　　二、 南京市版本：

　　事故发生后，南京市组织事故调查专家组赶到现场，进行事故的调查和鉴定，得出了事故鉴定结论。南京市安全生产监督管理局在二○○六年四月二十九日发布了“关于南京化学工业有限公司合成气部“4.2*”爆炸事故的情况通报”（宁安监字〔2006〕**号）)，原文摘要如下：

　　4月2*日下午1时4*分左右，南化公司合成气部净化装置在检修电除尘器过程中发生爆炸，共造成4人死亡，1人受伤。所幸装置处于停车状态，现场及周边环境未造成污染，周边设备也未受到损坏。

　　事故发生后，市委书记罗志军、市长蒋宏坤指示一定要全力抢救伤员，妥善处理事故；全市各生产单位务必强化安全生产意识和责任，引以为戒，杜绝类似事故再次发生。市委副书记、常务副市长陈家宝，省安监局副局长赵建军及市安监、公安、环保、总工会等部门迅速赶赴现场，指挥抢救伤员，进行事故调查和善后处置工作。 　　

　　经过调查和专家鉴定，这是一起因员工违章作业、违规操作引发的责任事故。事故主要原因是该电除尘器在检修过程中，在系统不具备动火的条件下，相关员工违章违规在禁火区域使用喷灯熔焊电缆接地线，导致明火与泄漏的可燃气体接触，致使1#电除尘器发生爆炸。此次事故集中反映了南化公司在安全管理工作中存在的薄弱环节，突出表现在虽有一套较为全面的安全管理网络和管理制度，虽然公司领导也逢会必讲、三令五申，但在实际执行过程中，领导与管理脱节，制度形同虚设，具体管理不到位，制度执行不到位，现场监督不到位，职工安全意识教育不到位，“三违”现象严重。

　　三、 山东省安监局的版本：

021yin.com/new_show.asp?id=**8）是这样说的（原文引用，一字未改）：

　　南京化学工业有限公司合成气部1*万吨/年合成氨装置净化系统1#电除尘器，自4月*日以来一直运行不正常，4月2*日6时*0分，当班操作工巡检发现1#电控柜有电流无电压，装置主管要求二班给1#电除尘器进出口加水封并置换。2*日至24日对1#电除尘器进出口加水封并进行氮气置换，2*日上午，电修队职工到净化装置办理1#电除尘器检修一级用火作业许可证，8时**分，分析工丁×等*人到1#电除尘器作分析。丁×用测爆仪伸入电除尘器测量，CO+H2含量超标，不符合动火条件。在场的一名电工提出可将电缆头和闷板同时拆下，放在平台吉印通行喷灯焊接。随即丁×在平台上做了一个作业区环境可燃气体分析，仪表显示可燃气体浓度小于0.2%，显示合格，并安排一个人作为现场监护人。另一个人到净化装置办理用火作业许可证。10时*0分用火作业许可证办理完毕，何×等4人到现场开始作业，但未用火，并在修理现场吃午饭。1*时4*分左右，电缆头回装就位，在连接电缆接地线，使用喷灯熔焊电缆接地线时，1#电除尘器发生爆炸，顶盖飞出，现场*人受伤，其中2人当日抢救无效死亡，2人于次日凌晨死亡。1人仍在接受治疗。

　　 这起事故是由于在检修电除尘器过程中，系统不具备动火的条件下，使用喷灯熔焊电缆接地线，导致明火与泄漏的可燃气体接触，致使1#电除尘器发生爆炸。

　　以上三种版本，好像表达一致，其实不然。相信电力专业的人都能看出其中的端倪。希望看帖的朋友回答一个问题：爆炸发生前，有没有在现场使用过明火，即喷灯在爆炸前是否已经使用过？

021yin.com/thread-*212-1-1.html）

　　高压电缆头制作技术

　　 高压电缆头的制作，我相信每一位电修的员工再熟悉不过了，本文从理论上详细分析讲解高压电缆的结构和实际制作工艺要求，我私下认为是一篇好文章推荐给大家。

　　基本操作工艺：

　　 1）剥外护套 为防止钢甲松散，应先在钢甲切断处内侧把外护层剥去一圈（外侧留下），做好卡子*，用铜丝绑紧钢甲并焊妥钢甲接地线。最后剥外护套

　　 2）锯钢甲

　　 上一步完成后，在卡子边缘（无卡子时为铜丝边缘）顺钢甲包紧方向锯一环形深痕，（不能锯断第二层钢甲，否则会伤到电缆），用一字螺丝刀撬起（钢甲边断开），再用钳子拉下并转松钢甲，脱出钢甲带，处理好锯断处的毛刺。整个过程都要顺钢甲包紧方向，不能把电缆上的钢甲搞松。

　　 *）剥内护绝缘层 注意保护好色相标识线，保证铜屏蔽层与钢甲之间的绝缘。

　　 4）焊接屏蔽层接地线

　　 把内护层外侧的铜屏蔽层铜带上的氧化物去掉，涂上焊锡。把附件的接地扁铜线（分成三股），在涂上焊锡的铜屏蔽层上绑紧，处理好绑线的头，再用焊锡与铜屏蔽层焊住，焊住线头。

　　 下图是终端头的接地线安装方法（中间头也一样，只是接地线不用向后），外护套防潮段表面一圈要用砂皮打毛，涂密封胶，以防止水渗进电缆头。屏蔽层与钢甲两接地线要求分开时，屏蔽层接地线要做好绝缘处理。

　　 *）铜屏蔽层处理

　　 在电缆芯线分叉处做好色相标记，按电缆附件说明书，正确测量好铜屏蔽层切断处位置，用焊锡焊牢（防止铜屏蔽层松开），在切断处内侧用铜丝扎紧，顺铜带扎紧方向沿铜丝用刀划一浅痕（注意不能划破半导体层！），慢慢将铜屏蔽带撕下，最后顺铜带扎紧方向解掉铜丝。

　　 6）剥半导电层 在离铜带断口10mm处为半导电层断口，断口内侧包一圈胶带作标记。

　　 ①可剥离型 在预定的半导电层剥切处（胶带外侧），用刀划一环痕，从环痕向未端划两条竖痕，间距约10mm。然后将些条形半导电层从未端向环形痕方向撕下（注意，不能拉起环痕内侧的半导电层！），用刀划痕时不应损伤绝缘层，半导电层断口应整齐。检查主绝缘层表面有无刀痕和残留的半导电材料，如有应清理干净。

　　 ②不可剥离型

　　 从芯线未端开始用玻璃刮掉半导电层（也可用专用刀具），在断口处刮一斜坡，断口要整齐，主绝缘层表面不应留半导电材料，且表面应光滑。

　　 *）清洁主绝缘层表面

　　 用不掉毛的浸有清洁剂的细布或纸擦净主绝缘表面的污物，清洁时只允许从绝缘端向半导体层，不允许反复擦，以免将半导电物质带到主绝缘层表面。

　　 8）安装半导电管（终端头）

　　 半导电管在三根芯线离分叉处的距离应尽量相等，一般要求离分支手套*0mm，半导电管要套住铜带不小于20mm，外半导电层已留出20mm，在半导电层断口两侧要涂应力疏散胶（外侧主绝缘层上1*mm长），主绝缘表面涂硅脂。半导电管热缩时注意：铜带不松动表面要干净（原焊锡要焊牢），半导电管内不一点空气。

　　 *）安装分支手套

　　 在内绝缘层和钢甲这段用填料包平，在手指口和外护层防潮处涂上密封胶，分支手套小心套入，（做好色相标记）热缩分支手套，电缆分支中间尽量少缩（此处最容易使分支手套破裂），涂密封胶的4个端口要缩紧。

　　 10）安装绝缘套管和接线端子

　　 测量好电缆固定位置和各相引线所需长度，锯掉多余的引线。测量接线端子压接芯线的长度，按尺寸剥去主绝缘层（稍有锥度），芯线上涂点导电膏或硅脂，压接线端子（千万要对好接线螺丝穿孔的方向！）。处理掉压接处的毛刺，接线端子与主绝缘层之间用填料包平（压接痕也要包平），套绝缘热缩管（套住分支手套的手指），在接线端子上涂密封胶，最后一根绝缘热缩套管要套住接线端子（除接触面以外部分），绝缘套管都要上面一根压住下面一根。最后套色相管（户外式套雨裙）。

　　以我的半文盲的水平，发现了一个问题：焊接电缆接地线是电缆端头制作过程中刚开始就进行的工作，而电缆头回装则是电缆头制作完成后的工作。电缆头没制作完成是不可能回装的。

　　再仔细看看专家是怎么说的：

　　中石化公司版本：1*时4*分左右，电缆头回装就位，在使用喷灯作业时，1#电除尘器发生爆炸。

　　南京市版本：使用喷灯熔焊电缆接地线，导致明火与泄漏的可燃气体接触，致使1#电除尘器发生爆炸。

　　到底是在电缆头回装就位时，还是熔焊电缆接地线时发生爆炸的呢？反正我是没看明白，再做个调查，请各位在跟帖中说说你们的看法。山东省安监局就是与众不同，看看他们的结论。

　　山东省安监局的版本：10时*0分用火作业许可证办理完毕，何×等4人到现场开始作业，但未用火，并在修理现场吃午饭。1*时4*分左右，1*时4*分左右，电缆头回装就位，在连接电缆接地线，使用喷灯熔焊电缆接地线时，1#电除尘器发生爆炸。

　　我是彻底晕倒了。仰望着各路专家，不服不行！！！太有才了！！！特别是山东省安监局，你们根据什么得出“但未用火”的结论的？？？你们只是把中石化公司版本和南京市版本相加了一下，竟多出了“但未用火”的结论，看来1+12是真的了。

　　再从时间上看看，能不能发现问题。

　　根据中石化公司版本：“10时*0分左右，办理好用火作业许可证，何某等4人到现场开始作业，并在现场吃午饭。。。。。。1*时4*分左右，。。。。。。1#电除尘器发生爆炸”。

　　施工人员在施工现场有*小时1*分钟左右，扣除吃饭的约1*分钟左右，施工时间有*个小时左右。如果南京市版本为真，则看看上述的电缆端头的制作工艺，*个小时才做到“焊接电缆接地线”这个步骤，那么“按常理”推断，施工人员估计轮流在现场做热身运动共耗时超过了2个半小时。

　　说说三种版本的法律效力问题，根据我国法律规定，南京市版本具有法律效力，中石化公司版本和山东省安监局的版本不具有法律效力。这不是我说的，是南京市公安局说的。他们也是以南京市版本为证据的。

　　说到这儿，这起爆炸事故的原因清楚了吗？反正我是没看明白。我决心好好学习、天天向上，力争缩小与专家们的差距，争取能够听懂专家的话，看懂专家的字。至于深刻领会具有法律效力的专家所表达的意思，我这辈子是不可能的了。

　　下面再说说在这起事故中，领导大人们是怎么嫁祸于人的，“很高、很强大”。

　　先说说“很高”：

　　2006年*月10日，南京市公安局二处对涉案的四人采取刑事拘留措施。这四人分别为工段长李某、分析工丁某、电工王某、运行部安全主管高某。这四人中，最冤的是分析工，其次为工段长。前三人为工人，后一位是干部。现对分析工被刑事拘留进行分析。南京市公安局二处以分析工违反南化公司《用火作业安全管理规定》第*条中第6款和第12款，把分析工定为重大犯罪嫌疑人，而且是第二责任人，对分析工进行刑事追究。这两款规定是什么呢？引用一下：

　　南化公司“用火作业安全管理规定” 第*条第6款规定：“用火分析。凡需要用火的塔、罐、容器等设备和管线，应进行内部和环境气体化验分析，应有分析数据，并填入“用火作业许可证”中，分析单附在“用火作业许可证”的存根上，以备存查和落实防火措施。当可燃气体爆炸下限大于4%时，分析检测数据小于0.*%为合格；可燃气体爆炸下限小于4%时，分析检测数据小于0.2%为合格。”

　　南化公司“用火作业安全管理规定” 第*条第12款规定：“在用火前应清除现场一切可燃物，并准备好消防器材。用火期间，距用火点*0m内严禁排放各类可燃气体，1*m内严禁排放各类可燃液体。在同一动火区域不应同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等施工。”

　　先介绍一下分析工为什么没有违反南化公司“用火作业安全管理规定” 第*条第6款规定。

　　好像南化公司分析工的权力挺大，可以自行决定分析项目是内部和环境气体化验分析或者是其中之一项，同时还得在用火前应清除现场一切可燃物，并准备好消防器材。用火期间，距用火点*0m内严禁排放各类可燃气体，1*m内严禁排放各类可燃液体。在同一动火区域不应同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等施工。其实不然，事实是分析项目、取样部位都不是分析工能决定的。该次用火为一级用火，根据南化公司《用火作业安全管理规定》之附件：《中国石化南化公司用火作业许可证作业流程及说明》中：“二、1．申请单位——产权单位，一般来说是化工运行部的装置或分、子公司的车间提出申请；二、2．申请人——装置负责人或车间负责人；二、8. 采样检测时间、采样点、采样分析结果、分析人——由装置安全技术助理及以上或车间安全员及以上，为检验部分析人员指定取样点，分析人员根据分析报告，将结果填写在“用火作业许可证”上，并将分析报告粘贴在“用火作业许可证”存根上；”之规定，分析项目由申请人在提出安全措施时明确记载在“中国石化南化公司用火作业（一级）许可证”上，作为对分析工的指令。取样部位也是专人为检验部分析人员指定。这才明白，分析项目和部位都不是分析工能决定的。该次分析项目在“中国石化南化公司用火作业（一级）许可证”上明确记载为“做周围大气合格就行”，分析部位也是现场指定的。分析工在指定的地点做了指定的项目，应该是完全履行的自己的职责了吧。可是，分析工也太认真了，只是指令你做环境气体，你做完就好了，还自找苦吃，做什么内部分析，南京市公安局二处办案人员就明确对分析工说，就是分析工做了内部分析才被刑事追究的。这件是也提醒中石化南化公司的员工们，对工作别太认真了，否则，是要被追究刑事责任的。反正我是不会认真工作了，我怕被刑事拘留。跑题了，赶快回来。

　　分析工在分析出内部气体不合格后当场告知了现场的每一个人，根据《吉印通人民共和国安全生产法》　第五十一条 “从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；”之规定，已经履行了自己的法定职责。那么分析工为什么不把内部不合格的情况记载在分析报告中呢？根据南化公司《用火作业安全管理规定》之附件：《中国石化南化公司用火作业许可证作业流程及说明》中：“二、1*、（10）其它安全措施——有就补充，没有就不填写；如有补充，提措施人和确认人不能是同一人”之规定，提措施人在“其它安全措施”栏目中明确记载为“做周围大气合格就行”，并没有提出内部分析，分析工就不能记载内部情况，否则就是违反该款规定。制订这个规定的人太有才了。小工人也太难做了。做、是犯罪；不做、也是犯罪。

　　再说明分析工为什么没有违反南化公司“用火作业安全管理规定” 第*条第12款规定。

　　根据南化公司《用火作业安全管理规定》之附件：《中国石化南化公司用火作业许可证作业流程及说明》中：“二、1*、”之规定，没找到任何一项由分析工负责的。对此负责的是运行部的装置主管工程师、专业工程师、技术助理或工段长，分、子公司的车间技术组管理人员或工段长，检修或施工单位现场负责人。他们的级别都远超过分析工。在南化公司，分析工是最底层了。退亿万步说，强势机构张冠李戴是正确的，是允许的，只不容置疑的，可是总得有姓张的“冠”吧？南京市公安局说在分析工做分析时，电除尘器内的半水煤气已经往大气中“泄漏”了。事实是多人做了现场大气分析，都是合格的，只有把测爆仪伸如电除尘器内部时才显示出内部气体不合格。就足以说明半水煤气当时没有往大气泄漏。再退亿万步说，不退不行啊，谁让我们是小百姓呢！就算南京市公安局说的是对的，在分析工做分析时，电除尘器内的半水煤气已经往大气中“泄漏”了。这些在现场作业的电工们真是超人了，他们在现场*小时1*分钟左右，竟然没有一个煤气中毒？特别是他们在拆、装电缆头时，是要面对电除尘器，把手伸进电除尘器进行作业的，这都不会煤气中毒，太奇怪了。说个案例，让大家知道这煤气有多厉害：2006年2月*日，合成气部合成装置*#压缩机停车。2月6日上午高压工段长卢某安排操作工按操作票进行停车断气源、一段进口加水封，并用氮气吹扫后与检维修部检修一队钳工班办理了设备交出票。2月*日早上8：*0钳工一班班长任某某安排钳工车某、朱某某等*人拆除*#压缩机二段进口凡尔，当螺丝拆完后，车某站在缸体上和朱某某在拎出凡尔盖时，缸内CO逸出，车某随即中毒倒下。（引自中国石化集团南化有限公司HSE委员会2006年*月发布的《事故汇编》）。这里所说的缸内CO就是和电除尘器内的半水煤气是同一介质，都是化肥厂的半水煤气，直接说吧，是一样的东西。这里盖子刚拎出，人就倒下了，而那里盖子都拆开几个小时了，人也没一个中毒，不是超人还能是什么？

　　再说说“很强大”：

　　之一、由于南化公司职工基本上都知道南化公司“用火作业安全管理规定”的职责分工，都知道对南化公司“用火作业安全管理规定”第*条中第6款和第12款承担责任的人不是分析工，所以，在2006年*月10日分析工被刑事拘留后，南化公司为了隐盖分析工被嫁祸违反这两款规定而被刑事拘留这一事实，就采用层层口头传达的方式，制造谣言说分析工根本就没到现场做检验才被刑事拘留的，以此欺骗南化职工。分析工取保候审回来后，就追查谣言的源头，南化公司领导们竟无一人承认。看来领导们的法律意识还是挺强的，法律水平也是挺高的。有恃无恐地造谣。很强大。

　　之二、2006年4月2*日发生事故，直到2006年12月8日才发文对所有责任人进行行政处分。《企业职工奖惩条例》和国务院《企业职工伤亡事故报告和处理规定》在南化公司失效了。《企业职工奖惩条例》第二十条规定审批职工处分的时间，从证实职工犯错误之日起，开除处分不得超过五个月，其他处分不得超过三个月。《企业职工伤亡事故报告和处理规定》第二十条规定伤亡事故处理工作应当在*0日内结案，特殊情况不得超过180日。伤亡事故处理结案后，应当公开宣布处理结果。“4.2*”事故的处理远超过最长的180天的规定。很强大。

　　之三、南化公司2006年12月8日发文对所有责任人共18人进行行政处分，具体为：留厂察看2人、行政记大过8人、记过6人、警告2人。而二○○六年十二月三十日，中石化集团公司安全环保局在《二○○六年安全环保情况通报》对“4.2*”事故处理情况通报是：“南化公司对有关责任人进行了处理，其中行政记大过8人、记过6人、警告2人。2人被移送司法机关追究刑事责任。”而后，在南化公司200*年1月2*日发布的《2006年南化公司各类事故通报》仍然是：留厂察看2人、行政记大过8人、记过6人、警告2人，并没有2人被移送司法机关追究刑事责任一说。事实是直到今天2008年了，仍然没有一个人被追究刑事责任。由此可见，南化公司连他的上级主管部门都没能入法眼。很强大。

　　之四、南化公司扣了分析工的工资，还行政处分了分析工。分析工因此依法向江苏省劳动争议仲裁委员会申请仲裁、向六合区法院提起诉讼、向南京市中级法院提起上诉、向六合区法院申请再审，竟然没有一个单位受理，违反了《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》（法释〔２００１〕１４号）第*条和劳动部办公厅对“关于职工对企业做出的行政处分不服能否通过劳动监察途径解决等问题的请示”的复函 劳办发[1***]1*号第1条的规定。这再次证明了-----很强大！

　　对照事故处理“四不放过原则”，即：①事故原因未查清楚不放过；②事故责任者和周围的群众未受到教育不放过； ③未制定防止事故重复发生的措施不放过； ④事故责任者未受处理不放过。看看本次事故的处理：①事故原因未查清楚，无须赘述，官方结论不一致。②“事故责任者”还在不屈不挠地申诉。未发生事故的单位负责人就明确说，这次事故四死一伤，尚且这么处理，以后再死人，就有处理标准了。③事故原因尚未查清楚，如何制定防止事故重复发生的措施？④事故责任者的确定存在很大争议。

　　面对如此“很高、很强大”的中石化南化公司，我就不说这起事故的民间版本了，我怕说了会因“制造谣言，损害领导形象”而遭刑事追究。怕！！！！

　　备注：指定用火地点在拆开的手孔下方，垂直距离至少2.*m（不含水平距离），空气比重为1.2**kg/m*，半水煤气比重为1.148kg/m*，如果电工在指定地点用火，同时半水煤气又从手孔处泄漏，导致了事故发生，同理可得出水往高处流的结论。我国的南水北调工程太浪费了，只需这些专家们派往长江入海口，长江水自然就会往上游流了。

爆炸后的电缆

爆炸后的电缆另一端